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「自己負担3割」。じゃあ残りの7割は?健康保険のお話

2014/11/14

風邪などで病院へ行くと、その病院が初めてだったり、以前にかかったことがあってもその治療が終了していて久しぶりに行った時などは「初診料」がかかるため「けっこう高いな」と思うことがありますが、2回目以降は数百円だったりします。

「こんなちょっとでお医者さんは儲かるの?」と思ったことはありませんか?でも病院の窓口で支払うのはあくまでも「自己負担分」です。小さい子供や高齢者を除けば、基本的に窓口で払う自己負担分は「3割」です。

どういうことかというと、実際の治療内容が医療制度の取り決めによって「1,000円かかる治療」だったとしても、わたしたちが窓口で支払うのは基本的に「3割の300円」だけなのです。

残りの700円は、「社会保険診療報酬支払基金」という機関が、病院から提出された明細書を審査したうえで健康保険を運営している団体へ請求し、そこから支払われた医療費をさらに請求のあった病院へ支払います。つまり結果的には病院に全額の1,000円がちゃんと支払われているのです。

わたしたちがそのうちの300円だけの負担で済むのは「健康保険」に加入しているからです。

健康保険には、社会保険庁が運営しサラリーマンが加入する「政府管掌健康保険」、会社や業界団体が独自に運営し、その社員が加入する「健康保険組合」、市町村が運営し自営業者などが加入する「国民健康保険」などがあります。このうち「政府管掌健康保険」と「健康保険組合」をまとめて単に「健康保険」と呼んだりします(ややこしいですね)。給料をもらっている人が加入するこの2つの制度内容はほぼ同じです。

あなたの給料から天引きされる健康保険料はあなたの給料に応じて決まりますが、ひとつ覚えておきたいのは、あなたの給料から健康保険料が5,000円天引きされていたら、さらに会社が5,000円をプラスして合計10,000円を運営機関に納付しているということです。つまりあなたの健康保険料は「会社が半分肩代わり」してくれているのです。

それに対して「国民健康保険」に加入しているのは自営業者など会社勤めではない人ですので、誰かが保険料を半分負担してくれるということはありません。しかしその納付額は本人の所得や保有資産などから住所地の市町村が算出するため、他の健康保険制度と比べて高いか安いか、並べて比べることはできません。

いずれの健康保険も病院の窓口で支払う自己負担分は3割です。ただしけがや病気などで長い間仕事を休んだ場合に給料のおよそ2/3程度がもらえる「傷病手当金」は「政府管掌健康保険」や「健康保険組合」に加入している人はもらえますが、「国民健康保険」の加入者にはありません。このあたりが「会社がプラスして支払ってくれている」ことによるメリットなのかもしれませね。

大きな病気にかかってしまった時などは病院代が際限なくかかってしまうのでは、と心配になりますよね。でも大丈夫。月々の自己負担額が一定金額(所得によって異なります)を超えた場合はその分をあとから払い戻してもらえる制度があります。これはどの健康保険制度でも同じです。

確かに「健康保険料って高いなあ」と思いがちです。でもなくてはならない大事なものです。払い忘れがないかとか、お勤め先で健康保険制度にちゃんと加入しているか、などはしっかり確かめておきましょう。

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